Primena lekova u periodu dojenja je u porastu i sve češće se postavlja pitanje koliko je uopšte bezbedno uzimanje medikamenata za dojeno dete. Poznavanje delovanja i farmakokinetičkih karakteristika leka, kao i profila njegovih neželjenih efekata ima suštinski značaj za odgovarajući izbor optimalnog leka u okviru razmatrane terapijske grupe i za nastavak dojenja. Kako bi se javnost upoznala sa raspoloživim činjenicama o bezbednosti propisanih lekova, Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanovic Batut“ objavio je Nacionalne smernice za primenu lekova u periodu dojenja.
Prednosti dojenja
Dojenje doprinosi skladnijim porodičnim odnosima, rasterećuje porodični budžet i štedi vreme. Majčino mleko, zbog idealnog sadržaja svih potrebnih komponenti, predstavlja najzdraviji način ishrane za optimalan rast i razvoj dojenog deteta. Postoje brojni dokazi o prednostima dojenja za sveobuhvatni razvoj i zdravlje deteta, kao i za zdravlje dojilje. Majčino mleko ima neprocenjivu vrednost za sveobuhvatni razvoj deteta, zato što: sadrži sve što je potrebno za fizički, psihički, socijalni, emocionalni i saznajni razvoj, kao i za razvoj svih čula i inteligencije, štiti od mnogih infekcija (pre svega respiratornih i crevnih) i alergija, kod dojenog deteta smanjuje rizik od sindroma iznenadne smrti, smanjuje rizik od pojave dijabetesa melitusa tipa 1 zbog prisustva endogenog insulina u majčinom mleku, smanjuje rizik od pojave gojaznosti kod dece, štiti od poremećaja vezanih za gastrointestinalni trakt (nekrotizirajući enterokolitis, celijakija, inflamatorne bolesti creva), smanjuje rizik od pojave leukemije u detinjstvu.
Dojenje ima mnogostruke prednosti za majku: pomaže da se uspostavi emocionalna veza sa detetom, smanjuje rizik od postporođajne depresije, smanjuje krvarenje posle porođaja i rizik od pojave anemije, doprinosi normalizaciji telesne mase, smanjuje rizik od pojave osteoporoze i malignih oboljenja dojke i jajnika.
Procena rizika od pojave neželjenih efekata lekova na dojeno dete
Ako je dojeno dete u manjem ili većem stepenu izloženo leku, prilikom procene bezbednosti primene leka treba razmotriti sledeće faktore:
1. Vreme primene leka. Dojeno dete se najmanje izlaže leku kada se podoj planira neposredno pre
primene leka, jer su tada i koncentracije u plazmi dojilje najniže. Ovaj princip ima praktičnu primenu za lekove sa kratkim poluvremenom eliminacije.
2. Uzrast dojenog deteta. Rezultati istraživanja ukazuju na to da se najveći broj neželjenih efekata
ispoljava na novorođenče uzrasta do dva meseca, a najmanji broj kod odojčadi starijih od šest meseci. Mogućnost novorođenčeta za eliminaciju leka iznosi svega jednu trećinu mogućnosti odojčeta uzrasta osam meseci. Osim toga, prevremeno rođena deca su osetljivija na neželjena dejstva lekova nego deca rođena u terminu.
3. Zapremina unetog majčinog mleka. Uobičajena zapremina unetog majčinog mleka iznosi 150 mL/kg
dnevno, ali postoje i odstupanja koja zavise od učestalosti dojenja i moguće dohrane.
4. Sistemska raspoloživost leka kod dojenog deteta. Prisustvo leka u izlučenom mleku ne dovodi
nužno i do značajne izloženosti dojenog deteta leku, jer zavisi od resorpcije leka iz gastrointestinalnog trakta deteta
Preporuke za primenu lekova u periodu dojenja
1. Kada je potrebno, izbegavati podoj 4–6 sati posle primene leka kako bi se izbegle visoke
koncentracije leka.
2. Neophodno je proceniti individualni rizik.
3. Odabrati lek sa dokumentovanim podacima o profilu bezbednosti.
4. Primeniti najniže efikasne doze u najkraćem periodu (ako je moguće).
5. Izbeći, ako je moguće, kombinovanu terapiju i kombinaciju lekova sa biljnim lekovitim
proizvodima.
6. Savetovati dojilje o pravilnoj primeni leka.
7. Savetovati dojilje o pravilnom praćenju dojenog deteta tokom primene leka i prepoznavanju
mogućih neželjenih efekata.
8. Ohrabrivati i savetovati dojilju kako da održi laktaciju ukoliko je potrebna kratkotrajna
primena leka koji ispoljava ozbiljne neželjene efekte na dojeno dete.
9. Voditi računa o higijeni dojki i smanjiti kontakt deteta sa mestom primene leka koji deluje
lokalno
Majčino mleko ima neprocenjivu vrednost za razvoj deteta Foto: Pexels
Lekovi čija je primena kontraindikovana u periodu dojenja
amjodaron: (ponovljena doza) Izlučuje se u visokom stepenu (RID* 18–26%). Dugo i varijabilno poluvreme eliminacije (20 do 100 dana) i varijabilna koncentracija leka i aktivnih metabolita leka u mleku (14–74% serumske koncentracije majke). Pored kardioloških efekata, može uticati na štitastu žlezdu dojenog deteta zbog joda koji sadrži u molekulu. Pojedinačna doza do 450 mg (data postpartalno) kompatibilna je sa dojenjem.
citostatici: Visok rizik za pojavu leukopenije, supresije koštane srži kod dojenog deteta.
jod: Visoke doze (>150 µg/dan) dovode do rizika od hipotireoidizma.
retinoidi: (sistemska primena) Visok potencijal za neželjene reakcije (ginekomastija, galaktoreja) zbog visoke
liposolubilnosti leka.
soli zlata: Rizik od pojave nefritisa i hematoloških poremećaja.
Primeri lekova i terapijskih grupa
Analgetici
Bol se relativno često javlja kod dojilja. Najčešće korišćeni analgetici su paracetamol i ibuprofen, koji su najviše ispitivani i smatraju se najbezbednijim za primenu u periodu dojenja. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi se u visokom procentu vezuju za proteine plazme pa su otuda izmerene koncentracije ovih lekova u mleku minimalne, a često i nemerljive. Iako se opioidni analgetici, izlučuju u niskom stepenu, njihova primena je opravdana samo za kontrolu jakih bolova. Oksikodon, pentazocin, propoksifen i petidin (meperidin) ne preporučuju se u periodu dojenja i potrebno je razmotriti primenu bolje ispitanih i bezbednijih analgetika.
Anestetici
Lokalni anestetici za primenu u spinalnoj, epiduralnoj, površinskoj, infiltracionoj anesteziji te kao i u anesteziji sa blokadom nerva smatraju se bezbednim za primenu u periodu dojenja. Ovi lekovi zbog visokog stepena polarnosti minimalno se izlučuju mlekom ili nimalo ne izlučuju. Inhalacioni anestetici, zbog veoma kratkog poluvremena eliminacije (oko 3 minuta) ne postižu merljive koncentracije u mleku. Lekovi koji se koriste za indukciju anestezije ne prelaze u mleko ili prelaze u minimalnim količinama i bezbedni su za korišćenje u periodu
dojenja.
Antiaritmici
Prema hemijskom sastavu i mehanizmu delovanja, antiaritmici predstavljaju veoma raznorodnu grupu lekova pa je i njihovo dejstvo različito.
Antidepresivi
Zbog posledica nelečene depresije po porodilju i razvoj deteta, izbor antidepresiva koji će biti odgovarajući za porodilju i bezbedan za dojeno dete veoma je značajan. Podaci iz jedne nedavne meta-analize ukazuju na to da se svi antidepresivi izlučuju mlekom u određenom stepenu, ali da nemaju svi merljive koncentracije u serumu deteta. Osnov izbora antidepresiva čine individualna procena koristi i rizika primene leka, bezbednosni profil za dojilju i dojeno dete i razmatranje da li je i koje je antidepresive dojilja prethodno koristila te kakav je terapijski odgovor postignut. Inhibitori selektivnog preuzimanja serotonina preporučuju se kao terapija izbora kod dojilje. Sertralin se smatra najbezbednijim antidepresivom iz grupe selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina.
Antidijabetici
Najbolje ispitani antidijabetici za primenu u periodu dojenja jesu insulin i metformin, dok su podaci o bezbednoj primeni ostalih antidijabetika, u poređenju sa njima, veoma oskudni. Endogeni insulin je komponenta majčinog mleka koja pomaže da se smanji rizik od pojave dijabetesa melitusa tipa 1 kod dojene dece. Insulin i metformin se smatraju lekovima izbora u terapiji dijabetesa u periodu dojenja. Preporuka je da se izbegava kombinovana terapija dva antidijabetika u periodu dojenja i da se kod dojenog deteta redovno prati glikemija.
Antiepileptici
Kod dojilja se, u terapiji epilepsije, često primenjuje više antiepileptika istovremeno i tada je potreban oprez zbog rizika od neželjenih efekata. Tokom dojenja treba pratiti kliničko stanje dojenog deteta, a dojenje treba prekinuti ukoliko se uoči neodgovarajući rast i razvoj deteta. Ako se pojave pospanost, slabije prihvatanje obroka, produžena žutica i dr., mogu se meriti koncentracije leka u serumu dojenog deteta. Uvek kada je moguće podoj treba obaviti neposredno pre primene leka.
Antikoagulansi
Parenteralni (injekcije) antikoagulansi smatraju se kompatibilnim sa dojenjem, jer je malo verovatno da će se zbog svojih karakteristika (velika molekulska masa) izlučiti u mleko u klinički značajnim količinama i ne resorbuju se iz gastrointestinalnog trakta dojenog deteta. Oralni kumarinski antikoagulansi, smatraju se kompatibilnim sa dojenjem. Uobičajena praksa profilaktičke primene vitamina K neposredno po rođenju minimizira rizik od krvarenja novorođenčadi izazvanog kumarinskim antikoagulansima.
Za nove (direktne) oralne antikoagulanse i pored povoljnih karakteristika (manji potencijal za interakcije, standardizovano doziranje, nije potreban rutinski monitoring), nema dovoljno podataka o bezbednosti njihove primene u periodu dojenja.
Antimikrobni lekovi
Antibiotici
Za penicilinske, cefalosporinske, makrolidne, karbapenemske i aminoglikozidne antibiotike se smatra da su kompatibilni sa dojenjem, iako postoji rizik od pojave dijareje i reakcija preosetljivosti. Tetraciklinski i fluorohinolonski antibiotici, koji mogu imati neželjene efekte u pedijatrijskoj populaciji, verovatno podležu stvaranju helatnih kompleksa sa kalcijumom iz majčinog mleka i zato se ne očekuje visok stepen resorpcije leka kod dojenog deteta, ali se preporučuje podoj 4–6 sati nakon primene leka.
Antimikotici
U lečenju kandidijaze prednost treba dati primeni flukonazola zato što za njega ima najviše podataka o bezbednosti.
Antivirusni lekovi
Uopšteno se može reći da su antivirusni lekovi kompatibilni sa dojenjem zato što se ne izlučuju u mleko u visokom stepenu. Lečenje hepatitisa B i C antivirusnim lekovima smatra se kompatibilnim sa dojenjem. Preduslov za bezbedno dojenje jeste da bradavice nisu ispucale odnosno da ne krvare, kako se dojeno dete ne bi na taj način zarazilo virusom. Ako je kod dojilje prisutan hepatitis B, novorođenče se mora vakcinisati pre početka dojenja. Vertikalna transmisija HIV virusa sa inficirane majke na dete može se desiti tokom trudnoće, porođaja i dojenja, pa se zato dojenje ne preporučuje. Antiretroviralna terapija HIV infekcije se primenjuje u trudnoći i nastavlja se doživotno, a cilj je da PCR HIV RNK u krvi majke bude nemerljiv. Nisu zabeleženi neželjeni efekti antiretroviralnih lekova na dete HIV pozitivne majke koje je bilo izloženo terapiji tokom trudnoće, porođaja i dojenja.
Antihelmintici
Primena antihelmintika se smatra kompatibilnom sa dojenjem. Prilikom primene mebendazola obratiti pažnju na moguće smanjenje produkcije mleka kod dojilje
Antihipertenzivi
Za lečenje hipertenzije u postpartalnom periodu mogu se koristiti uobičajeni antihipertenzivi, ali prednost treba dati primeni blokatora kalcijumovih kanala i inhibitora angiotenzin-konvertujućeg enzima. Za blokatore angiotenzinskog receptora (sartane) nema podataka o bezbednosti u periodu dojenja. Diuretici se mogu preporučiti dojiljama uz oprez zato što pri primeni visokih doza može doći do supresije laktacije. Beta blokatori se ne ubrajaju u lekove prvog izbora za lečenje hipertenzije kod dojilja.
Antihistaminici
Antagonisti histaminskog H1 receptora druge generacije su lekovi prvog izbora za lečenje alergijskih bolesti u periodu dojenja. Ne očekuje se pojava neželjenih efekata kod dojenog deteta nakon povremene primene antagonista histaminskog H1 receptora prve generacije u manjim dozama. Visoke doze antihistaminika i njihova produžena upotreba mogu smanjiti količinu mleka kod dojilje u ranom postpartalnom periodu, dok nije u potpunosti uspostavljena laktacija ili ukoliko se istovremeno primenjuje pseudoefedrin. Kada se primenjuju antihistaminici prve generacije, dojiljama treba skrenuti pažnju na to da ne spavaju u istom krevetu sa detetom koje doji.
Antipsihotici
Ukoliko se u terapiju dojilje uvodi antipsihotik, prednost dati olanzapinu i kvetiapinu. Takođe, ukoliko je dojilja na drugoj terapiji, razmotriti uvođenje navedenih lekova kao monoterapije. Kod svih antipsihotika je moguća pojava pospanosti dojenog deteta. Veći rizik od toksičnog efekta na dojeno dete očekuje se kada dojilja u terapiji koristi više antipsihotika i drugih lekova koji deluju na centralni nervni sistem. Veći rizik od sedacije nose fenotiazinski antipsihotici (hlorpromazin, haloperidol) nego noviji (olanzapin, kvetiapin, risperidon).
Benzodiazepini
Racionalizacija upotrebe benzodiazepina posebno je važna u periodu dojenja. Ako je primena neophodna, odluku o izboru leka treba doneti na osnovu poluvremena eliminacije i uticaja leka na laktaciju. Odluku treba usmeriti ka benzodiazepinima kratkog dejstva i benzodiazepinima za koje postoji više naučnih dokaza o bezbednosti primene tokom perioda dojenja. Ukoliko to nije moguće, savetovati minimalnu efikasnu dozu i najkraći mogući period primene kako bi se izbegla akumulacija leka ili metabolita kod dojenog deteta. Pored toga, roditeljima se savetuje da obrate pažnju na promenu u ponašanju dojenog deteta, posebno na pojavu pospanosti i otežanog hranjenja (oslabljen refleks sisanja, slabije prihvatanje i kraće trajanje podoja), naročito kod novorođenčadi. Uzrast dojenog deteta, gestacijska zrelost i ostala terapija majke mogu uticati na izlučivanje leka mlekom i promenu efekta leka na
dojeno dete, zbog čega se savetuje individualni pristup u razmatranju bezbednosti terapije.
Prema preporukama UNICEF-a, majke koje se leče nekim benzodiazepinom ne bi trebalo da spavaju u istom krevetu sa detetom zbog moguće asfiksije deteta.
Biološki lekovi
Većina bioloških lekova su lekovi koji imaju veliku molekulsku masu pa se ne očekuje njihov prelazak u mleko u visokoj koncentraciji. Osim toga, biološki lekovi nisu stabilni u kiseloj sredini i mala je verovatnoća da će se resorbovati u digestivnom traktu dojenog deteta. Ipak, za većinu ovih lekova nema dovoljno podataka o bezbednosti u periodu dojenja i zato ih treba primenjivati uz oprez, naročito tokom dojenja novorođenčadi i prevremeno rođene dece.
Dekongestanti i lekovi za lečenje prehlade i gripa
Prehlada i grip su veoma česti, pa je upotreba dekongestanata i lekova za lečenje prehlade i gripa
očekivana u periodu laktacije. U lečenju se prednost daje nefarmakološkim merama i terapiji nosne
sluzokože i sluzokože ždrela lekovima sa lokalnim delovanjem, kao što su nazalni vazokonstriktori i kortikosteroidi u obliku kapi ili aerosola za nos te pastila i aerosola za grlo sa lokalnim anestetikom, antibiotikom ili nesteroidnim antiinflamatornim lekom. Pri lokalnoj terapiji resorpcija lekovite supstance je minimalna ili ne postoji, koncentracija leka u serumu dojilje je veoma niska, a u mleku nemerljiva, što ukazuje na to da se ingestijom mleka unosi minimalna količina leka te se ne očekuju neželjeni efekti kod dojenog deteta i takva terapija se smatra bezbednom.
Preparati za sistemsku primenu u lečenju nazalne kongestije kod dojilje mogu imati uticaj na dojeno dete, pa treba predvideti rizik, uporediti ga sa rizikom od prestanka dojenja i sa raspoloživim terapijskim alternativama i odluku uskladiti sa tim
Kortikosteroidni lekovi
Kortikosteroidni lekovi zbog svojih farmakokinetičkih karakteristika — velike molekulske mase i vezivanja za proteine plazme — ne prelaze u značajnoj meri u majčino mleko, ali hronična terapija dojilje može dovesti do pojave neželjenih efekata kod dojenog deteta. Upotreba sistemskih kortikosteroida može dovesti do supresije laktacije, ali to nije razlog za prekid dojenja. Preporučuje se davanje najmanjih delotvornih doza bez ponavljanja, kada je to moguće. Terapija u kontinuitetu može smanjiti ili prekinuti laktaciju i proizvesti sistemske neželjene efekte kod dojenog deteta; ti neželjeni efekti su pre svega rezultat supresije kore nadbubrežne žlezde. Nakon lokalne injekcione primene predstavnika ove grupe, naročito kada se aplikuju depo oblici, može doći do prolaznog smanjenja produkcije mleka, pa čak i do prekida laktacije.
Lekovi protiv kašlja
U zavisnosti od toga da li je kašalj produktivan (vlažan) ili neproduktivan (suv), primenjuju se antitusici (lekovi za ublažavanje refleksa kašlja) ili ekspektoransi (lekovi za olakšavanje iskašljavanja).
Lekovi u terapiji astme
Redovna i pravilna primena lekova u terapiji astme veoma je važna u periodu dojenja. Generalno, upotreba lekova putem inhalacije smatra se kompatibilnom sa dojenjem jer je količina leka koji prelazi u sistemsku cirkulaciju mala, pa je izloženost dojenog deteta leku deset do hiljadu puta manja od izloženosti fetusa tokom trudnoće i može se smatrati klinički beznačajnom. Stoga se pri pravilnoj primeni lekova inhalacijom ne očekuju neželjeni efekti na dojeno dete. Potrebno je podučiti dojilju da obrati pažnju na eventualne promene u rastu, razvoju i ponašanju dojenog deteta, odnosno na druge promene kod njega. Upotreba sistemskih kortikosteroidnih lekova može dovesti do supresije laktacije, ali to nije kontraindikacija za dojenje. Kada je moguće, preporučuje se davanje najmanjih delotvornih doza bez ponavljanja. Terapija u kontinuitetu može smanjiti ili prekinuti laktaciju i proizvesti sistemske neželjene efekte kod dojenog deteta. Kratkodelujući beta agonisti dojiljama se daju u nepromenjenom doznom režimu.
Lekovi za terapiju bolesti gastrointestinalnog trakta
Gastrointestinalni problemi kao što su dispepsija, gastroezofagealni refluks, gastroenteritis, opstipacija i hemoroidi nisu retki kod dojilja. Za uklanjanje viška želudačne kiseline koriste se antacidi, koji se ne resorbuju ili imaju minimalnu resorpciju, pa njihovo prisustvo u majčinom mleku nije verovatno i stoga se smatraju bezbednim za primenu tokom dojenja. Lekovi koji se koriste u terapiji gastroenteritisa većinom su kompatibilni sa dojenjem i bezbedni su za dojeno dete. Svi antihemoroidalni lekovi namenjeni za lokalnu primenu odlikuju se vrlo slabom resorpcijom, zbog čega se smatraju bezbednim za upotrebu tokom dojenja.
Lekovi za lečenje bolesti štitaste žlezde
Svi lekovi koji se koriste u terapiji hipotireoidizma i hipertireoidizma bezbedni su za primenu u periodu dojenja. Iako je levotiroksin normalan sastojak humanog mleka, u malom stepenu i sporo se izlučuje mlekom i otuda se smatra bezbednim za primenu u periodu dojenja.
Lekovi za terapiju migrene
Migrena je jedna od najčešćih formi glavobolje, a većina lekova koji se koriste u tretmanu i profilaksi migrene kompatibilna je sa dojenjem, iako pripadaju različitim farmakoterapijskim grupama.
Lokalna terapija kožnih bolesti
Opštu karakteristiku lekova za lokalnu terapiju kožnih bolesti predstavlja nizak stepen resorpcije. Zbog toga postoji mala verovatnoća da se lekovi primenjeni lokalno nađu u značajnoj količini u mleku dojilje. Lokalna primena je, u većini slučajeva, bezbedna za odojče, uz primenu opštih mera opreza kako bi se izbegao unos leka u organizam dojenog deteta putem ingestije ili kontakta:
– lokalnu terapiju ne bi trebalo primenjivati na područje areole i bradavice, pa ni dojke, osim kada se to ne može izbeći;
– kada je neophodna primena na kožu dojke, pažljivo odabrati lek čije je korišćenje dozvoljeno u ovom području;
– lek se nanosi neposredno nakon podoja, a dojka se obavezno mora oprati toplom vodom pre narednog
dojenja;
– lek koji je namenjen lokalnoj terapiji u predelu areole i bradavice dojke sme da bude isključivo u formi krema (tipa emulzije ulje u vodi — U/V), hidrofilnog gela ili masti koje u podlozi ne sadrže parafin zbog moguće alergije, kontaktnog dermatitisa. Ingestija masnih supstanci mineralnog porekla može umanjiti resorpciju lipofilnih sastojaka mleka i usloviti pojavu deficita;
– izbor podloge je od posebne važnosti kada majka primenjuje kontakt „koža na kožu”;
– treba voditi računa da koža deteta tokom dojenja ne bude u neposrednom dodiru sa tretiranim područjima kože dojilje.
Vaginalna primena lekova
Vaginalna primena lekova podrazumeva aplikaciju vagitorija, vaginaleta i vaginalnog krema duboko u vaginu sa očekivanim lokalnim terapijskim efektom. Lokalni efekat prati minimalna resorpcija lekovite supstance u sistemsku cirkulaciju dojilje, zbog čega se ne očekuje izlučivanje leka u mleko i uticaj na dojeno dete. Iz tog razloga vaginalni lekoviti oblici predstavljaju siguran izbor lečenja, kada je to moguće.
Lekovi koji suprimiraju laktaciju
U slučajevima kada su prekid dojenja i inhibicija laktacije neizbežni, kao rezultat medicinski opravdane odluke ili želje majke, prekid laktacije može se obaviti farmakološki, upotrebom dopaminergičkih agonista. U često ispoljavane neželjene efekte kod majke, spadaju mučnina, konfuzija i glavobolja. Retka je pojava ozbiljnih neželjenih efekata poput kardiovaskularnih i neuroloških događaja. Osnovni nedostatak je veoma dugo poluvreme eliminacije, zbog čega se neželjeni efekti prolongiraju. Sa druge strane, neželjeni efekti podrazumevaju povećani rizik od kardiovaskularnih poremećaja, srčanog udara, ispoljavanja toksičnosti u vidu pojave konvulzija, psihoza i cerebralne angiopatije, zbog čega je njegova primena u svrhe inhibicije laktacije napuštena. Ukoliko u međuvremenu dođe do promene odluke ili volje dojilje, ponovno uspostavljanje laktacije je ponekad moguće, a dojilja treba dete da stavlja na dojku veći broj puta u toku dana bez obzira na to što nema mleka, da unosi dovoljno tečnosti, da se ne izlaže stresu i da omogući sebi dovoljno sna. Kada se kod majke javi hiperprolaktinemija, ne savetuje se prestanak dojenja, jer se, uz primenu niskih doza lekova, može održati zadovoljavajuća laktacija.
